※ 빨간색 글씨 : 책 속 내용 중 중요하다고 생각하는 것
※ 파란색 글씨 : 제가 쓴 내용 중 중요하다고 생각하는 것
미국 산림청의 산불 정책이 수십 년 전에 바뀐 것을 아십니까? 예전에는 산불 예방을 강조했습니다. 그렇지만 이제는 꼬 그렇지 않습니다. 왜냐하면 산불 예방 때문에 더 심각한 산불이 날 수 있다는 걸 알기 때문입니다.
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생태학에서는 불을 인위적으로 억제하면 오히려 그 지역에 가연성 물질이 과도하게 축적되게 해서 결과적으로 한번 불이 나면 엄청난 규모의 불이 나게 할 수 있다고 설명합니다.
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이 분야의 전문가인 론 와키모토(Ronald Wakimoto)는 정부의 불에 대한 정책과 관련하여 미 의회에서 일부러 불을 질러야 할 수도 있음을 증언했죠. 그래서 산불 구로도 좀 바뀌었고, 이제는 불예방에서 불관리 쪽으로 초점이 바뀌었습니다.
150여 개 병원의 8만 명이 넘는 수술환자를 조사한 연구가 있습니다. 병원마다 수술 후 중증도 보정 사망률의 차이가 얼마나 나는지 보려고 했습니다. 예상대로 차이는 컸습니다.
흥미로운 부분은 가장 사망률이 높은 병원과 가장 낮은 병원 집단 사이에 수술 후 합병증 발생 확률이 통계적으로 차이가 없었다는 점입니다. 그럼 무엇이 사망률의 차이를 만들었을까요? 합병증을 발견하고 적절한 조치를 취하는 부분에서 차이가 났습니다.
실수라는 것을 안하는 사람이 있을까 생각해 보았습니다. 과연 그런 사람이 있을까요? 사람은 완벽한 동물이 아니기에 실수를 할 수 밖에 없습니다. 예를 들면, 책을 쓰기 위해 원고를 작성하고 여러 번 오탈자가 있는지 찾아 확인을 하게 됩니다. 그리고 글이 길이에 따라 오탈자의 발생확률은 높아지게 됩니다. 농구 또는 축구선수가 드리블, 패스연습을 아무리 많이 해도 시합중에 패스미스같은 실수가 발생합니다. 학생 시절, 다들 시험을 많이 치러 보셨을 겁니다. 공부를 많이 해도 항상 알면서도 답을 잘 못 체크한 문제가 생기기도 합니다.
그렇다면 사람은 실수할 수 밖에 없는데요. 그럼에도 사람은 실수를 하면 괴로워합니다. 그리고 괴로움 때문에 아무것도 못하는 패닉에 빠지기도 합니다. 그래서 실수에 대한 생각을 어떻게 가지는 것이 중요합니다. 실수는 미래 실수를 덜하기 위해서 하는 실수라고 생각하면 좋을 것 같습니다. 실수를 줄이기 위한 생각을 하는 것이 그 방법중 하나라고 생각합니다.
저자가 제시한 "미국 산림청의 산불 정책", "수술의 합병증에 대한 사망률 차이"의 사례를 보면 실수는 예방하기 보다 재빠른 조치를 통한 관리가 중요함을 알려주고 있습니다.
마이클 프레제(Micheal Frese)는 회사에서의 실수 문화에 대해 연구를 했습니다. 그에 따르면 실수 문화에는 크게 두 가지가 있습니다. 실수 예방과 실수 관리. 실수 예방은 행동에서 실수로 가는 경로를 차단하려고 합니다. ··· 근데, 사실 이것이 불가능에 가깝습니다. 전문가도 1 시간에 평균 3~5개의 실수를 저지른다고 합니다. ··· 그런데, 왜 우리 세상은 그렇게 엉망이 아닐까요? 그것은 전문가들이 실수를 조기에 발견하고 빠른 조치를 취할 수 있기 때문입니다.
"실수는 어떻게든 할 수밖에 없다. 대신 그 길수가 나쁜 결과로 되기 전에 일찍 발견하고 빨리 고치면 된다"는 겁니다. 이 태도를 실수 관리라고 합니다.
···
실수 예방 문화에서는 실수를 한 사람을 비난하고, 처벌하고, 따라서 실수를 감추고 그에 대해 논의하기 꺼리며 문제가 생겼을 때도 덜하게 됩니다. 실수에서 배우지 못하겠지요. 반대로 실수 관리 문화에서는 실수가 나쁜 결과를 내기 전에 빨리 회복하도록 돕고, 실수를 공개하고, 실수에 대해 서로 이야기하고 거기에서 배우는 분위기가 생깁니다.
실수 관리 문화일수록 회사의 수익성이 더 높습니다. 왜 이런 나타날까요? 이유는 간단합니다. 실수가 없으면 학습하지 못합니다. ··· 교육 중에 실수를 더 유도해야 오히려 학습 전이가 더 잘 일어납니다. ··· 불확실한 상황하에서 실수는 피할 수 없습니다. 아니 그 상황에서 학습을 잘 하려면 실수를 격려해야 하기도 합니다.
위 그림은 "실수 문화별 개입 시점"을 그림으로 표현한 것데요. "실수 예방"을 함으로써 결과에 이르지도 못함을 보여주고 있습니다. 그리고 "실수 관리"의 개입 시점은 실수를 한 뒤에 있음을 보여주고 있습니다. 이는 "실수 관리"문화가 실수에 대하여 개방적이고 포용적임을 알 수 있는데요. IT에서 실수 관리 문화가 가져오는 긍정적 측면과 이야기를 찾아 보았습니다.
LINE에서는 "LINE의 장애 보고와 후속 절차 문화"라는 글을 통하여 실수 관리 문화를 잘 보여주고 있습니다. 실수 관리 문화를 실천하고 있는 문구인 "장애를 숨기지 않고 적극적으로 드러내어 공유하고 장애 회고를 통해 서로 도와주는 문화가 형성"이라는 것이 마음에 와닿습니다. 실수 문화 관리를 적극적으로 실천하고 있는 것 같습니다.
네이버 검색의 SRE 시스템의 글에서, "사후 분석(postmortem) 문화"를 통하여 좋은 교훈을 얻고 복리로 문제 해결 효과를 만들어 낸다고 하네요.
우아한형제들에서는 우아~한 장애대응의 글에서 마지막 문구인 "장애는 결코 어느 한 사람, 한 조직의 잘못이 아닙니다."라는 것이 인상적이네요.
이렇듯 IT조직에서 장애를 조직이 발전해가는 과정으로 본다면 매우 유용한 자산이 될 것으로 생각합니다.
글을 읽어 주셔서 감사합니다.
P.S 실수와 관련된 좋은 내용이 담긴 링크를 달아 둡니다.
https://brunch.co.kr/@sinyoozzang/32
실수에 대처하는 자세
반응, 생각 그리고 행동 | 흔히 접할 수 있는 말 중에 이런 말이 있다. "인생은 B와 D 사이의 C다." 프랑스의 작가인 장 폴 샤르트르의 격언인데 태어남과 죽음 사이에서 무수히 많은 선택이 있음을
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https://brunch.co.kr/@alchemistkit/383
실수와 관계에 대한 생각
사람에게 일관성이 있다는 것이 항상 좋기만 한 것일까! 사람은 누구나가 크고 작은 실수를 반복한다. 그리고 그 실수를 상황에 따라 어떻게 대처하느냐에 의해 모든 관계의 상태가 변화하기도
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https://news.mt.co.kr/mtview.php?no=2018081715392742982
치명적인 실수가 인생을 지배하지 않도록 하는 방법 - 머니투데이
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https://m.cafe.daum.net/ehyun0207/JTzd/131
실수에 관한 명언
실수에 관한 명언 경험은 실수를 거듭해야만 서서히 알게 된다. - J.A. 푸르드 고백된 과오는 그 사람의 새로운 미덕이 된다. - J.S. 노울즈 고백된 잘못은 이미 절반이 시정되었다. - J. 해링턴 과오
m.cafe.daum.net
http://www.mind-journal.com/news/articleView.html?idxno=256
나의 잘못을 용서하는 방법 - 내 삶의 심리학 mind
da Silva, S. P., vanOyen Witvliet, C., & Riek, B. (2017).Self-forgiveness and forgiveness-seeking in response to rumination:Cardiac and emotional responses of transgressors.The Journal of Posit...
www.mind-journal.com
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